Аппендицит одна из самых распространенных патологий. Однако такие его осложнения как нагноения, перитонит, флегмона и другие, могут привести к фатальному исходу

Что такое аппендицит?

Какую роль выполняет аппендикс в человеческом организме?

Где находится аппендикс?

Почему возникает воспаление червеобразного отростка?

Какие виды аппендицита бывают

Какие симптомы у аппендицита

Диагностика аппендицита

Методы диагностики и лабораторные анализы

Аппендицит у детей

Аппендицит у беременных

Что можно делать до приезда врача?

Методы лечения аппендицита

Хронический аппендицит

Пожалуй, каждый человек хоть раз в жизни, почувствовав боль в правом боку, заподозрил у себя аппендицит. Эта хирургическая патология чаще встречается в детском и молодом возрасте. Чем старше становится человек, тем меньше риск развития этого заболевания. Среди острых болезней органов брюшной полости, аппендицит, без сомнения занимает лидирующие позиции.

1831b422b9e407682090a8e305ac638132a0fecc

Аппендицит - острое воспаление

Что такое аппендицит?

Аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка, который является частью толстого кишечника. Воспаление возникает вследствие внедрения в ткани аппендикса патогенных микроорганизмов. В червеобразный отросток они попадают через кишечник. Кровь и лимфа очень редко служит путем для распространения инфекции. Возбудителями могут быть как микробы, так и вирусы, и даже простейшие микроорганизмы (амебы, плазмодии, лямблии, балантидий). Среди бактериальной флоры чаще всего выделяют кишечную палочку, клебсиелу, энтерококки.

У очень ослабленных людей с низким иммунитетом воспаление в слепой кишке могут вызывать цитомегаловирусы, туберкулезные бактерии и дизентерийные амебы.

Проникновение инфекции в стенки аппендикса может также произойти в тех случаях, когда сами микроорганизмы имеют значительную степень агрессии, либо же при нарушениях продвижения кишечного содержимого или кровообращения в этой области. В остальных же случаях развитие аппендицита маловероятно.

Среди главных факторов риска называют недостаток грубой пищи и в частности пищевых волокон в рационе питания. При дефиците клетчатки образуются феколиты (твердые каловые образования), которые закупоривают кишечные карманы (полулуния) и препятствуют нормальному продвижению пищевого химуса (кишечного содержимого).

Какую роль выполняет аппендикс в человеческом организме?

Слово «аппендикс» переводится как дополняющий. Ранее считалось, что этот отрезок кишечника не выполняет особой функции в пищеварении, и в целом не играет никакой существенной роли в жизнедеятельности человека. Поэтому его относили к рудиментам, органам, которые уже изжили себя и сохраняющиеся в нашем организме лишь как память о нашем эволюционном прошлом. Считалось даже, что аппендикс целесообразнее удалять заблаговременно, не дожидаясь его воспаления.

Однако в 20 столетии ученые обнаружили, что в червеобразном отростке располагаются особые клетки (ЕС-клетки), которые участвуют в процессах выработки мелатонина – одного из главных гормонов эпифиза (железа, находящаяся внутри черепной коробки), ответственного за суточные биоритмы человека. Помимо этого ЕС-клетки регулируют артериальное давление, работу эндокринных органов, чередование бодрствования и покоя в головном мозге, замедляют старение, нормализуют общий и местный иммунитет.

После таких открытий червеобразный отросток перестал восприниматься как бесполезное дополнение. Он принимает активное участие в поддержании защитных сил на уровне кишечника, контролирует передвижение пищевого комка по кишечнику и удаляет из него излишки жира.

Где находится аппендикс?

У человека различают тонкий и толстый кишечник. Конечный отдел тонкой кишки называется подвздошная кишка. В правой половине брюшной полости в месте перехода терминального отдела тонкой кишки в толстую, имеется слизистая складка или заслонка. Она служит для препятствования обратного заброса пищевого комка из толстого кишечника. Фактически, эта заслонка является «дверью», открывающаяся лишь в одну сторону.

Начало толстого кишечника называется слепой кишкой, которая почти сразу же переходит в ободочную часть толстого кишечника. На конце слепой кишки есть вытянутой формы удлинение, отросток, который называется аппендикс. Известно, что червеобразный отросток соединяется со слепой кишкой через заслонку Герлаха, которая выглядит как небольшое отверстие. При нарушении работы этой заслонки происходит «замусоривание» аппендикса и развивается воспаление - аппендицит (окончание «-ит» свидетельствует о воспалительной природе заболевания).

67789ec3a27768fb2d0f565c946dc402cb4d08b2

Аппендикс - отросток слепой кишки

Наиболее часто аппендикс располагается вниз от слепой кишки, его длина в среднем составляет около 1-3 см. В стенках отростка присутствует большое количество мельчайших лимфатических узелков, которые и являются регуляторами местного иммунитета. За эти свойства аппендикс называют миндалиной кишечника.

Нередко встречается атипичное расположение червеобразного отростка. Так, например, он может подниматься вдоль толстого кишечника по направлению к печени, или заворачиваться за слепую кишку. Иногда червеобразный отросток достигает длины до 7-10 см и опускается на уровень органов малого таза (матки с придатками, мочевого пузыря) или, наоборот, поднимается, и занимает положение под печенью. Крайне редко аппендикс располагается не в правой половине кишечника, а слева, в месте перехода нисходящего отдела ободочной кишки в сигмовидную. В медицинской практике встречались случаи удвоения аппендикса и даже утроение, однако это всегда связано с множественными пороками развития, как кишечника, так и других органов. Такие нестандартные положения и размеры отростка могут сильно затруднять диагностику аппендицита.

Почему возникает воспаление червеобразного отростка?

В большинстве случаев (более 60 %) причиной воспаления становится сужение просвета между червеобразным отростком и слепой кишкой, либо же чрезмерное разрастание лимфоидной ткани в самом аппендиксе. Также достаточно частая причина воспалительной реакции в аппендиксе – замедление и затруднение продвижения кишечного содержимого вследствие большого скопления феколитов в просвете толстого кишечника. Такое состояние часто бывает у людей, страдающих хроническими запорами.

D61dd49865d388c1cfdc693d69f7cdf55865ad27

Причиной аппендицита могут стать паразиты

У более старших пациентов причиной аппендицита может стать изменение конфигурации кишечника вследствие различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, опухолевых разрастаний.

Изредка провоцирующим фактором является большое скопление кишечных паразитов или случайно проглоченное инородное тело (фруктовые косточки, шелуха семян подсолнуха, пуговицы и т.д.).

По какой бы причине не происходило нарушение свободного оттока из червеобразного отростка, в нем продолжает продуцироваться слизь. В результате в аппендиксе нарастает давление, и он постепенно увеличивается в размерах, что ведет к перерастяжению стенок образования и болевым ощущениям. Кроме того, повышенное давление внутри аппендикса способствует нарушению артериального и венозного кровообращения в этой области. Следовательно, часть кишечника недополучает необходимого количества кислорода, а в стенках развиваются очаги ишемии, которые в свою очередь способствуют усиленному размножению болезнетворных микроорганизмов.

Токсины, образовавшиеся в результате жизнедеятельности микробных агентов, ведут к изменениям в крови и реакции иммунной системы. Все усилия организма в этот момент направлены на отграничивание воспаления и предотвращение распространения инфекции.

В аппендиксе под влиянием воспаления происходят сначала язвенные изменения, а затем и некротические, которые ведут к прободению отростка и выходу его содержимого в брюшную полость. Такое осложнение имеет название перитонит. Встречается он в половине случаев всех аппендицитов.

В том случае, если закупорки аппендикулярного отростка не произошло, воспаление в его стенках можно объяснить нарушением кровообращения в этой зоне вследствие тромбоза артерий кишечника. Следствием этого является гангрена аппендикса (его полное отмирание и разложение). В некоторых случаях возникновение острого воспаления возникает из-за аллергических реакций в аппендиксе, что ведет к резкому снижению иммунитета в окружающих тканях. В незащищенные ткани моментально устремляются микроорганизмы, населяющие кишечник, которые в таких условиях становятся агрессивными и ведут к развитию отека, воспаления и гнойно-некротическому распаду тканей червеобразного отростка.

Какие виды аппендицита бывают

В медицинской практике принято аппендицит делить на несколько видов:

  1. Острый аппендицит:
  • Неосложненный – простой и деструктивный т.е. с распадом тканей;

  • Осложненный – с развитием различных осложнений – прободения, абсцедирования, воспаления брюшины, тромбоза венозных сосудов, попадания инфекции в кровь;

  1. Хроническое воспаление червеобразного отростка.
21690b925f97c50d25d7d5a012e10df4a57dd006

Различают острый и хронический аппендицит

Какие симптомы у аппендицита

Диагностика классического аппендицита больших затруднений не вызывает ни у врача, ни у пациента. Однако в связи с большим разнообразием, как в анатомическом строении аппендикса, так и в состоянии здоровья пациентов (наличие сопутствующих заболеваний или состояний) возникают определенные разночтения в симптомах. Поэтому для выяснения причины болей в животе необходимо тщательно опросить больного, осмотреть и ощупать его живот, а если потребуется, прибегнуть к инструментальному исследованию.

К основным жалобам можно отнести резкую боль в области желудка или пупка, вздутие живота. При этом обычно отхождение газов на некоторое время приносит облегчение, однако со временем газообразование прекращается, а интенсивность болевых ощущений нарастает.

Боль

Все симптомы развиваются достаточно быстро – в течение 2-3 часов. Наряду с усилением боли, начинает меняться и ее характер. На смену тупой, тянущей или распирающей боли, приходит распирание или сильное давление в области червеобразного отростка. Чаще всего смена болевых ощущений совпадает с перемещением боли с верхней части живота в правую подвздошную область. При этом любые резкие движения, будь то чихание, кашель, ходьба или езда ведут к значительному усилению симптомов.

2833fb5d20db0b94dac764ba479a5f962b6d86a0

Боль - один из симптомов аппендицита

Для того чтобы хоть немного облегчить свое состояние, пациенты принимают защитную позу – лежа на правом боку с приведенными к животу ногами.

По местоположению боли можно определить локализацию червеобразного отростка в брюшной полости. Например, если боль зафиксировалась в области лобка или внизу живота правее от центральной линии, то это является указанием на тазовую локализацию аппендикса. При расположении червеобразного отростка влево от слепой кишки боль будет сосредоточена преимущественно в околопупочной области.

Нередко боль отдает в правую почку, поясничную область, правую ногу, половые органы. В этом случае отросток располагается позади слепой кишки.

Распространение боли в правое подреберье, говорит о подпеченочном положении аппендикса. При левостороннем положении отростка, боль распространяется на всю левую нижнюю половину живота.

По интенсивности боли можно приблизительно судить о виде развившегося воспаления. Так, для острого неосложненного аппендицита характерна терпимая боль, при развитии гнойных процессов в червеобразном отростке боль усиливается, становится ярко выраженной, а иногда и невыносимой. Наступление гангрены отростка, как правило, сопровождается утиханием болевых ощущений вследствие гибели нервных окончаний в отростке.

Настораживающим моментом является резкое возобновление боли после относительного периода затишья. Чаще всего это является признаком перфорации аппендикса и началом перитонита (воспаления брюшины).

Диспепсические явления

Через 2-3 часа после начала болевого синдрома у подавляющего большинства пациентов появляется тошнота, рвота (может быть одно- или двукратной). При появлении диспепсических явлений до начала боли в животе обычно исключает диагноз аппендицита.

На фоне тошноты снижается аппетит, если же он сохраняется на прежнем уровне, то существенно затрудняет диагностику.

59c0fe272dabb8e6044bac5a728e2711742d82a9

При воспалении может появиться тошнота и снизиться аппетит

Запор

Важным симптомом является прекращение дефекации. Это объясняется ослаблением моторики кишечника из-за действия токсинов. У некоторых пациентов может быть несколько раз жидкий стул, но чаще на первый план выходят мучительные позывы на дефекацию, без опорожнения кишечника. Такое состояние встречается преимущественно при расположении червеобразного отростка вдоль толстого кишечника или в области малого таза.

Повышение температуры

Более половины пациентов отмечают у себя повышение температуры до среднего уровня. Подъем показателей термометра до высоких цифр для любого вида аппендицита нехарактерен либо проявляется на поздних стадиях воспаления, когда развиваются множественные осложнения.

Напряжение мышц живота

Диагностически ценным симптомом является уплощение живота и напряжение передней брюшной стенки, особенно в области воспаления.

Последовательность развития симптоматики:

Наиболее часто все симптомы аппендицита развиваются в определенной последовательности.

Болезненность в области желудка или пупка;

Диспепсические явления;

Напряжение передней брюшной стенки;

Лихорадка.

У детей младше 6 лет и у стариков симптомы могут появляться в другой последовательности и иметь несколько иную окраску.

Диагностика аппендицита

Аппендицит имеет множество масок, иногда его диагностика бывает весьма затруднительна. Поэтому помимо оценки внешних проявлений, используются диагностические методики, позволяющие точно установить диагноз. В некоторых случаях не удается поставить его сразу, тогда используется наблюдение за больным в динамике с постоянным контролем основных функций.

15be9a841345324a7bfa287dbfddce942115bb97

Не всегда удается сразу диагностировать аппендицит

На начальных этапах аппендицита пульс обычно соответствует возрастной норме. При его учащении до 100 ударов в минуту и более, подозревают развитие осложнений и особенно, перитонита.

При неосложненном течении язык остается влажным, но покрывается беловатым налетом. На неблагополучие в брюшной полости указывают сухие слизистые оболочки в полости рта.

Для уточнения заболевания пациента кладут на спину и осматривают живот. Он может быть обычной формы, а бывает уплощенным и напряженным только в зоне воспаления. При этом у мужчин правая половина живота нередко «выключается» и не участвует в акте дыхания.

Если же вся брюшная стенка не участвует в дыхании, это является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о распространении воспаления на брюшину и перфорации аппендикса.

Характерный симптом – усиление боли при повороте на левый бок, а при перевороте на правый бок она стихает.

При легком постукивании пальцами по передней стенке живота может возникать звук различной тональности. Например, со стороны поражения он будет похож на барабанный, что вызвано скоплением в этой области большого количества кишечных газов. При этом поколачивание по правой подвздошной области ведет к усилению болей.

Аккуратное ощупывание живота помогает выявить локальную болезненность и напряжение мышц, особенно справа внизу. Чем сильнее выражена боль и чем на большей площади она определяется, тем тяжелее состояние пациента и больше вероятности, что возникли осложнения. Однако у тучных и пожилых людей, многократно рожавших женщин, а также людей в состоянии опьянения, этот симптом может отсутствовать или быть очень слабо выражен.

Еще одним информативным симптомом является симптом Щеткина-Блюмберга. Он заключается в том, что при медленном надавливании на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области и резком отнятии руки возникает ярко выраженная болезненность. Точно такая же болезненность может возникать и при сильном кашле – боль возникает не вначале кашлевого акта, а по его окончании.

Если пациента положить на левый бок и легко придавить правую подвздошную область, в ней появляется или усиливается локальная болезненность.

В некоторых случаях может возникать болезненность при ощупывании правой подвздошной области и одновременном поднятии правой ноги (симптом Образцова).

Кроме того, для неосложненного аппендицита характерна локальная болезненность, которая ограничивается линиями, проведенными от пупка к правой подвздошной кости и центру лобка. При неосложненном деструктивном (на поздних стадиях) и осложненном аппендиците болезненность выходит за границы этого треугольника и носит более распространенный характер.

Конечно, это далеко не все симптомы аппендицита (всего их существует более 100), но этих признаков обычно хватает для установления правильного диагноза. Как правило, врач определяет заболевание не по одному признаку, а использую 5-10 диагностических критериев. Это вызвано тем, что ни один из этих признаков не является строго специфичным для данного заболевания. Только комплексная картина, состоящая из жалоб пациента, внешнего осмотра и ощупывания живота дает возможность дифференцировать заболевание от других патологий со сходной симптоматикой.

Методы диагностики и лабораторные анализы

При подозрении на воспаление червеобразного отростка всегда прибегают к лабораторной диагностике. И хотя изменения в крови не носят специфический характер, они позволяют оценить степень изменений, произошедших в брюшной полости.

Наиболее постоянным признаком является повышение уровня белых кровяных телец – лейкоцитов, которые свидетельствуют о развитии воспаления. Также наблюдается дисбаланс в лейкоцитарной формуле (относительный нейтрофилез), а у ослабленных больных может наблюдаться обратная реакция - лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов).

В моче у части больных появляются эритроциты, а иногда и лейкоциты, это обусловлено близостью мочевыделительной системы к червеобразному отростку, а в некоторых случаях его атипичным расположением.

В случае затруднения в постановке диагноза применяют рентгенографическое или УЗ исследование брюшной полости, компьютерную томографию.

При этих исследованиях можно увидеть скопление большого количества газов и жидкости в петлях кишечника в правой половине живота, изменение и нечеткость контуров слепой кишки.

При недостаточном количестве данных для постановки точного диагноза прибегают к УЗИ органов брюшной полости. Этот метод более чем в 90% случаев позволяет выявить признаки аппендицита. Не менее информативна и лапароскопия, которая позволяет визуально оценить степень воспаления и выработать лечебную тактику в отношении пациента. Точность лапароскопии достигает почт 100%.

Что касается компьютерной томографии, то к ней прибегают достаточно редко, только при осложненных формах аппендицита, а также для дифференциации аппендицита от опухолевых патологий в области слепой кишки.

Аппендицит у детей

Дети имеют определенную склонность к данному заболеванию вследствие неоконченного формирования многих органов и систем, а иммунной системы в частности. К тому же анатомо-физиологические особенности, свойственные детскому возрасту, существенно затрудняют диагностику аппендицита.

5415b6e0f7b2d9e8f62bf298c9608cd67d969634

Аппендикс может воспалиться даже у маленьких детей

Воспаление червеобразного отростка может быть у ребенка любого возраста, даже у грудных младенцев. Однако чаще он регистрируется после достижения 3-х летнего возраста, вследствие перехода на другое питание и заселение кишечника микрофлорой, свойственной для взрослого человека.

В связи с тем, что у детей практически отсутствует жировая прослойка, все воспалительные процессы быстро распространяются в брюшной полости. К тому же, аппендицит у детей наиболее часто протекает в виде деструктивного процесса, что вызывает быстрое развитие симптоматики и более бурную реакцию со стороны организма.

Основные трудности в диагностике аппендицита у детей связаны с затруднением сбора жалоб, ведь ребенок часто не может точно указать место, где болит, а тем более описать все свои ощущения. Все его ощущения в большинстве случаев сводятся к тому, что болит в животе, а где конкретно, ребенок затрудняется ответить.

Дети наиболее часто выбирают другую защитную позу – лежа на спине и стараясь не двигаться. Живот практически всегда выключается из акта дыхания, по мере прогрессирования заболевания он надувается. Прощупать живот у детей удается далеко не всегда, поэтому диагностику проводят в большинстве случаев с помощью лапароскопии – через небольшой разрез в брюшной полости вводят гибкий зонд, с помощью которого удается увидеть воочию все изменения в брюшной полости.

Аппендицит у беременных

У беременных бывает крайне затруднительно диагностировать аппендицит в связи с тем, что у многих женщин в этот период присутствуют жалобы на тошноту, рвоту и отсутствие аппетита. С увеличением срока беременности аппендикулярный отросток смещается кверху. Именно поэтому у женщин на любом сроке, а особенно во втором триместре, аппендицит часто протекает атипично.

Все проявления у женщин в положении смазаны, не имеют яркой картины. Это объясняется гормональными и физиологическими изменениями. Наиболее часто возникает резкая, постоянная боль в животе, которая постепенно локализуется в области правой подвздошной области или правого подреберья. Многие характерные симптомы у беременных могут отсутствовать, например, напряжение брюшной стенки при мануальной диагностике воспаления.

5ba0330c3fe7d47e02836bf2670f44c82ec1290c

Проявления аппендицита у беременных могут быть смазаны

Для диагностики воспаления аппендикулярного отростка у беременных наиболее часто прибегают к УЗИ исследованию. В этом случае точность установления правильного диагноза составляет почти 96%. Иногда применяются дополнительные методы – компьютерная томография или магниторезонансная томография.

При лечении аппендицита у беременных ранее применялась агрессивная методика. Однако хирургическое вмешательство в большинстве случаев является серьезным риском для сохранения плода. По этой причине врачи все чаще прибегают к лапароскопическому удалению аппендицита. Этот метод существенно сокращает вероятность неблагоприятного исхода для будущей матери и ребенка. Более того, в неосложненных случаях возможно применение антибактериальной терапии, которая может быть эффективной альтернативой хирургическому вмешательству.

Что можно делать до приезда врача?

До приезда бригады скорой помощи сам пациент или его родственники могут сделать:

Уложить пациента в кровать на правый бок;

Приложить на зону болезненности холод;

Измерить температуру, пульс и артериальное давление (это не поможет больному, но в некоторой степени облегчит диагностику бригаде скорой помощи);

Как можно чаще поить пациента простой кипяченой или минеральной дегазированной водой – в процессе прогрессирования аппендицита происходит сильное обезвоживание организма.

При очень сильных болях можно дать больному одну таблетку обезболивающего препарата – Спазмолгон, Кетанов, 5-НОК и т.д.

Ранее оспаривалась правильность приема обезболивающих средств. Однако многие исследования убедительно показали, что прием анестетиков является необходимой мерой для снятия болевого шока и стресса, неизбежно наступающего во время развернутой симптоматики острого аппендицита. Более того, доказано, что прием небольших доз обезболивающих средств ведет к улучшению контакта между врачом и пациентом, а, следовательно, к более быстрому и правильному установлению диагноза.

Bce103b7e0695c2b7fa35c0a7d66dd231ee88220

До приезда врача можно принять обезболивающее

Методы лечения аппендицита

Основным методом лечения аппендицита пока остается хирургическое вмешательство. Чем раньше произведено хирургическое удаление воспаленного аппендикса, тем благоприятнее прогноз.

061cf5062d2fcf0576f24b8074d1cf4a4b23d0f2

Воспаление аппендикса лечится хирургическим путем

Для предотвращения гнойных осложнений всем пациентам рекомендовано антибактериальное лечение. При простом аппендиците, как правило, назначают цефалоспорины и линкозамиды – Зинацеф, Цефуроксим, Далацин, Клиндамицин, а также препараты с метронидазолом – Метрогил, Трихопол. При осложненных формах назначаются Тиенам, Имипенем, Меронем.

Удаление червеобразного отростка производится всегда с использованием обезболивания. Это может быть внутривенный и местный наркоз. Операцию можно проводить как стандартным, открытым методом, так и с лапароскопическим доступом. Главное достоинство последнего метода является возможность одновременного проведения диагностических и лечебных манипуляций. Кроме того, лапароскопический доступ показан детям и беременным, вследствие малого травматизма и быстрого заживления послеоперационных швов.

Однако неоспоримым преимуществом открытого доступа является меньшее количество осложнений и значительно меньшая стоимость лечения, почти в четыре раза.

У детей и взрослых есть небольшие различия в проведении операции, но в любом случае, при развитии перитонита всегда производят промывание брюшной полости антисептическими растворами и в послеоперационной ране оставляют резиновую трубку для оттока гнойного содержимого.

После операции все прооперированные находятся на постельном режиме в течение 3-5 дней. На послеоперационный шов накладывается холод, внутрь назначают антибиотики и в обязательном порядке строгую диету, исключая любые объемные продуты. Наиболее предпочтительна в первые несколько дней после операции безшлаковая диета – нежирные бульоны, кефир, йогурты, белые сухари, пюреобразные блюда.

Хронический аппендицит

Есть такая поговорка – аппендикс или молчит, или кричит. Тем не менее, бывают случаи, когда аппендицит самостоятельно разрешается без оперативного вмешательства. При этом устраняются лишь симптомы, а предпосылки для дальнейшего развития заболевания сохраняются. Поэтому не исключается возможность повторного развития аппендицита, особенно при сохранении факторов риска – вялости кишечника, наличии очагов хронической инфекции, которая ведет к снижению общего иммунитета, патологии в желудочно-кишечном тракте и особенно, дисбактериоза кишечника.

В стадии ремиссии – относительного благополучия, без явных признаков заболевания, могут быть незначительные болевые ощущения справа ниже уровня пупка. Обычно они возникают спонтанно, иногда после физических перенапряжений или при изменении режима питания.

Крайне редко после аппендэктомии развивается повторный аппендицит. Объясняется все достаточно просто – вследствие того, что в процессе операции был оставлен минимальный (не более 2 см) кусочек червеобразного отростка, в нем развилось повторное воспаление, в точности повторяющее таковое при остром аппендиците.

0
Комментариев
Интересное в сети
Passion и Letidor
Новости партнеров
Новости партнеров
Загрузка...